SIJALOMETRIJA

Sijalometrija, metoda kojom se mjeri količina izlučene sline u jedinici vremena, može se provoditi na više načina.

Može se mjeriti količina nestimulirane ili količina stimulirane sline, zatim ukupna slina ili samo slina pojedine žlijezde.

Normalne vrijednosti ukupne nestimulirane sline kreću se od 0.3-0.4 ml/min. Vrijednosti od 0.2-0.3 ml/min smatraju se oligosijalijom, dok vrijednosti ispod 0.2 ml/min predstavljaju hiposalivaciju.

Normalne vrijednosti stimulirane sline parafinom iznose 1-2 ml/min.

Ukoliko želimo mjeriti ukupnu slinu, nestimuliranu ili stimuliranu, najjednostavnija je volumetrijska metoda pljuvanja sline nakupljene u određenom vremenu, pri čemu se koristi  sijalometar ili slične posudice koje su kalibrirane na 0.2 ml.

Bilo bi poželjno izvesti dva mjerenja na dan, barem dva dana, u isto vrijeme.

Na Zavodu oralne medicine Stomatološkog fakulteta u Zagrebu nestimulirana slina se mjeri na slijedeći način: bolesnik u sjedećem položaju nagne glavu prema prsima, te proguta svu slinu.

Zatim mu se da mjerna posuda i zamoli ga se da svu slinu skuplja i pljuje u posudu u vremenskom periodu od 5 min.

Nakon toga se očita visina sline na mjernoj skali.

Da bi se izmjerila količina stimulirane sline, pacijentu se daje neki stimulans, kuglica parafina koju žvače 2 min, ili 2%-tna otopina limunske kiseline koju zadrži u ustima, a zatim proguta.

Nakon stimulacije pacijenti skupljaju svu slinu koja im se nakupi i pljuju u mjernu posudu.

Kao što je ranije navedeno, moguće je izmjeriti i slinu pojedinih žlijezda. Za to je potreban sukcijski kolektor, čije se sukcijske kapice apliciraju na otvore Stenon-ovih kanala, te se u tom području stvara negativan tlak, a na taj se način skuplja sva izlučena slina.

Može se također mjeriti nestimulirana i stimulirana slina.

Normalne vrijednosti su: u nestimuliranim uvjetima 0-0.1 ml/min/žlijezdi, u stimuliranim 0.5-1.5 ml/min/žlijezdi.
 

Općenito, vrijednosti nestimulirane i stimulirane salivacije kod različitih osoba i različitih populacija se ne poklapaju, tako da ponekad osobe s vrlo niskom salivacijom nemaju subjektivnih tegoba, dok se druge sa normalnim vrijednostima žale na suhoću.

Stoga treba biti oprezan pri usporedbi vrijednosti pojedinca s prosjekom.

Sijalometrija je vrlo korisno oruđe u dijagnostici Sjögrenovog sindroma i ima veliki potencijal kao dijagnostički kriterij za SS.

U kliničkoj praksi uspješno razdvaja SS od drugih bolesti žlijezda slinovnica.

Prvi članak koji je govorio o važnosti scintigrafije žlijezda slinovnica pomoću radioaktivnog tehnecija u ispitivanju različitih bolesti ovih organa objavili su Börner et al. 1965.

Naredne godine obilježio je porast interesa i veliki broj članaka objavljenih na tu temu. Međutim, početni entuzijazam i široka uporaba s godinama su polako splašnjavali, a pad interesa velikim je dijelom bio posljedica prevelikih očekivanja, posebno kada su postala evidentna ograničenja metode, primjerice u dijagnostici tumora. Razlog je također bio i dolazak novih metoda koje su jednostavno zasjenile scintigrafiju, kao npr. kompjuterizirana tomografija, ultrazvuk, aspiracijska citologija, ili magnetska rezonanca.

Unatoč tome, scintigrafija žlijezda slinovnica pomoću radioaktivnog tehnecija ostaje jedini postupak kojim se može simultano pratiti funkcija svih velikih žlijezda slinovnica.

Kao takva može ponuditi informacije koje nisu dostupne kod drugih dijagnostičkih metoda. Zbog toga se preporučuje šira primjena scintigrafije u svakodnevnoj praksi, naravno ukoliko postoje odgovarajuće indikacije.

Sekvencijska scintigrafija izvodi se u frontalnoj projekciji. Pacijent leži na leđima, lagano ispružene glave, ispod scintilacijske, gama kamere. 99m-Tc-pertehnetat daje se intravenski.
 

Radioaktivna supstanca nakuplja se ili se ne nakuplja u tkivima kojih se vrši pregled. Ukoliko je riječ o žlijezdama slinovnicama radioaktivna tvar se taloži u žljezdanom parenhimu. Injicirani radiofarmaci emitiraju gama fotone, koje bilježe dva planarna detektora, koja se stavljaju na 180º ili 45º, ovisno o mjestu pretrage. Nastaje scintigram. Sekvencijska scintigrafija odlikuje se serijom scintigrama kojima se prikazuju aktivacijske promjene u određenom funkcijski specifičnom vremenu uz mogućnost oblikovanja funkcijskih krivulja prema regijama interesa.

Da bi se ubrzala ekskrecija sekreta, a time ustvari i skratio sam postupak scintigrafije na kraće prihvatljivo vrijeme, također i naglasila razlika između normalne i abnormalne ekskrecije pertehnetata, mogu se primijeniti stimulansi.

Koriste se parasimpatomimetici, karbahol (carbamylcholin chlorid), ili pilokarpin, koji se apliciraju subkutano, 10 do 20 min.

nakon injekcije pertehnetata, te gustativni stimulansi, kao što su limunska kiselina, askorbinska kiselina ili limunov sok.

Budući da subkutano primjenjeni parasimpatomimetici razvijaju sistemski kolinergični učinak, te je njihova uporaba kontraindicirana kod osoba sa bronhalnom astmom, koronarnim bolestima, peptičkim ulkusom ili glaukomom, prednost se daje gustatornim stimulansima.

Njihovo djelovanje na žlijezde je bliže fiziološkom, preko okusnih receptora i refleksnih lukova. Međutim, i oni imaju svoj manjak.

Treba očekivati neuredan nalaz kod pacijenata sa smanjenom oštrinom okusa, primjerenom degenerativnim promjenama okusnih receptora i refleksnih lukova. Takav je slučaj kod pacijenata koji boluju od Sjögrenovog sindroma, diabetes mellitus-a, paralize facijalisa ili kod pacijenata koji su bili pod terapijom zračenja glave i vrata.

Nedostatak im je također i to što njihova primjena podrazumijeva otvaranje usta i manipulaciju pod gama kamerom, što može dovesti do promjene položaja glave i položaja žlijezda slinovnica u odnosu na detektor, što će rezultirati manje povjerljivim, lažnim rezultatima.

Ipak, zadržali su prednost u odnosu na parasimpatomimetičke stimulanse.

Ukoliko se koriste stimulansi pretraga traje 30 min.
 

je ustvari omogućena vizualizacija funkcije žlijezde.

Pertehnetat nakupljen u parotidnoj ili submandibularnoj žlijezdi može biti identificiran na slici već 2 min. nakon iv. injekcije. Nakon toga vidljiv je progresivni rast, a zatim posljedični pad radioaktivnosti u žlijezdama, kao posljedica njihove ekskrecijske funkcije.

Ukoliko je nalaz normalan, na početnim scintigramima primarna područja radioaktivnosti nalaze se u području lijeve i desne parotidne, te lijeve i desne submandibularne žlijezde.

S vremenom parotide poprimaju ovalni, a kaudalno i medijalno smještene submandibularne žlijezde bubrežasti oblik. Centralno smještena

oralna radioaktivnost, koja je jedva vidljiva 10 min. nakon injekcije pertehnetata, postaje na kasnijim scintigramima sve izraženija, pa i primarno područje radioaktivnosti, zahvaljujući radioaktivnoj slini izlučenoj iz velikih slinovnica. Funkcijske, vremenski ovisne krivulje grafički prikazuju varijacije radioaktivnosti u područjima interesa kroz period vremena.
 

One ustvari  predstavljaju zbroj, sumaciju aktivnog primitka, sekrecije i ekskrecije pertehnetata iz žlijezda slinovnica, te kao takve reflektiraju različite aspekte glandularne funkcije.

Izgled krivulje varira od pojedinca do pojedinca, ali njihov temeljni oblik ostaje isti. Inicijalni strmi uspon krivulje primjeren je arterijskoj opskrbi žljezdanog tkiva i aktivnom nakupljanju pertehnetata u žljezdanom parenhimu, koje započinje već u prvoj minuti. Potom krivulje postupno rastu dok ne dosegnu maksimum, nakon kojega je vidljiv pad krivulje, kao posljedica ekskrecije pertehnetata u oralnu šupljinu.

Dakle, iz funkcijske krivulje možemo očitati odnos maksimalne i minimalne glandularne aktivnosti, što nam daje uvid u ekskretornu sposobnost žlijezde.

U dijagnostici tumora slinovnica scintigrafija je pokazala razočaravajuće rezultate. Uz to što su na snimkama vidljivi samo tumori veći od 1,5 cm u promjeru, nije moguće ni razlikovati benigne od malignih procesa.

Ni jedan tip ne teži koncentriranju pertehnetata, te se na scintigramima obje vrste očituju kao ”hladni čvorovi”.

Jedina su iznimka Warthonov tumor i onkocitom, u kojima se pertehnetat nakuplja više nego u okolnom nepromijenjenom žlijezdanom tkivu, te se oni na snimkama prikazuju kao ”vrući čvorovi”.

Međutim, od kako je povećano nakupljanje pertehnetata viđeno i kod nekih malignih formi, ovaj fenomen je postao nepouzdan pri karakterizaciji procesa kao benignog.

U slučaju sijaloadenitisa i sijalolitijaze scintigrafija pruža dobre dijagnostičke mogućnosti.

Kod akutnog i kroničnog rekurentnog sijaloadenitisa nalazi ovise o aktivnosti upalnog procesa i razgranatosti sustava izvodnih kanala.

Akutni sijaloadenitis najčešće pokazuje difuzni porast nakupljanja pertehnetata u povećanoj žlijezdi, što je posljedica hiperemije i usporene ekskrecije izotopa, uzrokovane kompresijom izvodnih kanala upalnim edemom.

Kronični sijaloadenitis najčešće se očituje gubitkom sposobnosti nakupljanja pertehnetata, zbog oštećenja parenhima i intersticijalne fibroze.

Mogućnost koncentracije pertehnetata u oboljeloj žlijezdi varira od normalne do sasvim izgubljene, ovisno o jačini i trajanju upalnog procesa.

Sijaloadenitisi najčešće mogu biti dijagnosticirani na osnovu anamneze i kliničkog pregleda, tako da scintigrafija nije nužno neophodna za postavljanje dijagnoze. Može biti korisna u kasnijim stadijima, kod rekurentnih oblika, da se odredi smjer liječenja ili eventualno dokaže zahvaćenost više žlijezda nego što je klinički vidljivo.

Kod sijalolitijaze, može se dokazati prisutnost opstrukcije, no, scintigrafija se može koristiti i kako bi se preoperativno odredio opseg zahvata.

Tako bi, npr. izrazito smanjeno ili odsutno nakupljanje pertehnetata u zahvaćenoj žlijezdi indiciralo radikularni zahvat, glandularnu eksciziju, zbog izrazite destukcije tkiva, dok bi se u slučaju normalne ili lagano smanjene koncentracije izotopa pokušalo kirurško uklanjanje kamenca, ostavljajući žlijezdu na mjestu.

Međutim, novija istraživanja pokazala su da izrazito smanjena ili odsutna preoperativna koncentracija pertehnetata ne isključuje mogućnost funkcijskog oporavka žlijezde nakon uklanjanja kamenca.

To je umanjilo vrijednost scintigrafije na ovom području, budući da se danas, sukladno tim novim saznanjima, preporuča transoralna sijalolitektomija, neovisno o dubini položaja kamenca, dakle u gotovo svim slučajevima. 

Scintigrafija u dijagnostici Sjögrenovog sindroma

Kod postojeće sumnje na Sjögrenov sindrom scintigrafija je i više nego poželjna pretraga. Ona je koristan indikator, ne samo za prisutnost, nego i za intenzitet sindroma.

Primarna prednost ove neinvazivne metode je mogućnost simultanog i kontinuiranog praćenja svih velikih žlijezda slinovnica kroz određeni vremenski period, čime postaje evidentna glandularna disfunkcija u čitavom svom opsegu. Pri procjeni oralne komponente Sjögrenovog sindroma, pozornost je tradicionalno bila usmjerena na parotide i male žlijezde slinovnice.

Upletenost i važnost submandibularne žlijezde bila je potcijenjena, no scintigrafija je jasno pokazala da su ove žlijezde često bile značajnije oštećene nego parotide. Imajući na umu da dvije trećine nestimuliranog salivarnog protoka producira upravo submandibularna žlijezda, ovo saznanje naglašava njenu signifikantnost kod progresivne kliničke kserostomije.

Funkcijska oštećenja slinovnica kod Sjögrenovog sindroma očituju se abnormalnostima u nakupljanju i stimuliranoj ekskreciji pertehnetata.

Ona se mogu procijeniti promatranjem promjena na sekvencijskim scitigramima ili analizom funkcijskih krivulja.

Budući da je za Sjögrenov sindrom karakteristična destrukcija glandularnog parenhima uzrokovana limfocitnom infiltracijom, te gubitak aktivnih acinusnih stanica, koji ustvari i koncentriraju radioaktivnu tvar, taj poremećaj očituje se smanjenim nakupljanjem i izlučivanjem pertehnetata, koje je vidljivo na scintigramima i funkcijskim krivuljama.

No, bitno je napomenuti da takav scintigrafski nalaz nije patognomoničan za Sjögrenov sindrom, on se može pojaviti i kod nekih drugih poremećaja. Scintigrafijom se ne mogu otkriti početni stadiji bolesti, abnormalnosti u nalazu pojavit će se tek kad je više od 25% žljezdanog tkiva promijenjeno.

Smanjeno izlučivanje sline ne mora nužno biti posljedica nekih patoloških stanja, može se pojaviti i kao nuspojava kod uzimanja određenih lijekova.

Kako gustatorna ili parasimpatomimetička stimulacija lučenja sline eliminira taj učinak, općenito je prihvaćeno da stimulirana ekskrecija pertehnetata jasnije ralikuje abnormalnu od normalne funkcije slinovnica kod pacijenata sa sumnjom na Sjögrenov sindrom.

Scintigrafija je vrlo korisna kod diferencijalne dijagnoze Sjögrenovog sindroma i sijaloadenoze, koji se često manifestiraju vrlo sličnim kliničkim simptomima.

Kod sijaloadenoze na scintigramu će se vidjeti izrazito nakupljanje pertehnetata, dok će ono kod Sjögrena biti izrazito smanjeno.

Sugihara i Yoshimura procjenjivali su vrijednost scintigrafije kao dijagnostičke metode kod Sjögrenovog sindroma i ocijenili ju kao vrlo poželjnu, a također su ustanovili da scintigrafija, tj. funkcijska krivulja u 90,9% slučajeva korelira sa sijalografijom i da u istom postotku korelira i sa patohistološkom pretragom malih žlijezda slinovnica donje usne.

Istraživanje je provedeno na 11 pacijenata, sve ženskog spola, u dobi od 31 do 76 god., sve sa dijagnozom Sjögrenovog sindroma.

Kohn i suradnici usporedili su scintigrafiju sa salivarnim protokom, i utvrdili pozitivnu korelaciju.

Normalan salivarni protok pratio je uredan scintigrafski nalaz, dok je smanjen salivarni protok odgovarao promjenama na scitintigrafima.

Istraživanje je provedeno na dvije skupine, jedna se sastojala od 22 osobe sa simptomima kserostomije (19 sa dijagnozom Sjögrenovog sindroma, 1 sa sekundarnim Sjögrenom, 2 sa idiopatskom kserostomijom), a druga skupina je bila kontrolna, dakle sastojala se od 33 zdrave osobe, koje nisu imale nikakvih simptoma i nisu uzimale nikakve lijekove.

Mjerila se nestimulirana i stimulirana salivacija, stimulirana limunskom kiselinom.

U tom radu objavili su i skalu pomoću koje je moguće objektivno očitati scintigram, da bi se izbjegla subjektivna procjena pojedinog terapeuta, koja se temelji samo na njegovom iskustvu.

Na scintigramu se ocjenjuje:

a) inicijalno nakupljanje pertehnetata posebno u parotidnim, posebno u submandibularnim žlijezdama, bodovanje je ovisno o vremenu u kojem se na scintigrafu pojavi radioaktivna tvar u žlijezdama, mogući su 0, 1, i 2 boda (0-6 min=2, 7-40 min=1, >40 min=0),

b) prva pojava radioaktivne tvari u usnoj šupljini, njeno bodovanje također ovisi o vremenu u kojem se dogodila, mogući su također 0, 1, i 2 boda (0-32 min=2, 33-40 min=1, poslije stimulacije=0),

c) koncetracija tvari u parotidama, te koncentracija tvari u submandibularnim žlijezdama uspoređuju se s koncentracijom u štitnjači, mogući su  0 i 1 bod (>50%=1, <50%=0), te se na kraju,

d) vrednuje još i odgovor na stimulaciju, mogući su 0 i 1 bod (postoji odgovor=1, nepostoji odgovor=0).

Maksimalno se može postići 9 bodova, što je bio slučaj kod većinskog dijela kontrolne skupine, dok je u skupini oboljelih, sa simptomima kserostomije rezultat varirao oko 3.38±3.62.

Saito i suradnici usporedili su scintigrafski nalaz slinovnica s kliničkopatološkim pojavama kod slinovnica, ali i kod lakrimalnih žlijezda, te su ustanovili da abnormalni scintigrafski nalaz odgovara kako kliničkopatološkim promjenama slinovnica, tako i lakrimalnih žlijezda.

Nalaz smanjene koncentracije i ekskrecije pertehnetata iz slinovnica, odgovarao je i smanjenom lučenju suza.

Istraživanje je provedeno na 52 osobe, sve sa sumnjom ili dijagnozom SS-a, a provela se scintigrafija, sijalometrija, sijalografija, biopsija labijalnih slinovnica, te Schirmerov test.

Hermann i suradnici razmatrali su dijagnostičku točnost indicija salivarne scintigrafije kod SS i ocijenili ju kao prihvatljivu.

U istraživanje je bilo uključeno 295 osoba s kserostomijom, te 31 osoba u kontrolnoj skupini.

Grupa španjolskih znanstvenika, Martinez-Lazaro i suradnici proučavali su metodu scintigrafije u španjolskoj populaciji sa Sjögrenovim sindromom i opisali je kao vrlo dobru za otkrivanje sindroma.

Zanimljivu studiju radili su finski znanstvenici, Tensing i suradnici. Oni su razmotrili mogućnosti scintigrafije kod difencijalne dijagnoze Sjögrenovog sindroma i sicca simptoma bez SS.

Zaključili su da se scintigrafijom, uz pretrage specifičnih protutijela moze uspješno razlikovati SS od sicca simptoma bez SS.

Međutim, postoje i radovi koji osporavanju vrijednost scintigrafije.

Tako su Adams i suradnici zaključili da se ne mogu složiti s mišljenjem da su svi scintigrafski pokazatelji valjani i pravomoćni u procjenjivanju oštećenja stimuliranog lučenja sline.

U njihovoj studiji indicijama salivarne funkcije nije bilo moguće precizno razlučiti osobe sa SS od onih s predispozicijom da obole od SS (boluju od nekih drugih autoimunih boloesti, ali još nemaju simptoma), te zdrave osobe u kontrolnoj skupini. Istraživanje je bilo provedeno na 50 osoba, 17 sa SS, 18 s predispozicijom za SS, te 15 u kontrolnoj skupini.

Scintigrafija slinovnica kao dijagnostička pretraga vrlo je značajna kod raznolike grupe pacijenata koji su povezani jednom karakteristikom; otvor izvodnog kanala, ili sam izvodni kanal, nije prohodan ili nije uopće vidljiv.

U tom slučaju, kao dijagnostičke metode, ne mogu se koristiti ni sijalometrija ni sijalografija. U ovu skupinu spadaju: razvojne anomalije (aplazija ili agenezija, atrezija), opstruktivni poremećaji, traumatske lezije, perzistirajuće fistule, a vrlo je korisna i kod provjere stanja poslije kirurških tretmana, kao što su subtotalna ili totalna ekstirpacija žlijezde, te podvezivanje ili repozicija izvodnog kanala parotide.