Cerebrovaskularna bolest treći je vodeći uzrok smrtnosti u svijetu, odmah nakon kardijalnih bolesti i malignih tumora.

Kad govorimo o okluzivnoj cerebrovaskularnoj bolesti načelno bi trebalo uzeti u obzir cjelokupnu patologiju svih pet skupina krvnih žila mozga:

1.supraaortalnih arterijskih grana i ekstrakranijskih karotidnih i vertebralnih arterija;

2. arterija cirkulusa Willisii i njegovih grana,

3.perforantnih arterija mozga,

  Okluzivna  bolest ekstrakranijskih mozgovnih arterija u oko 90% slučajeva je aterosklerotske geneze.  

Nazivi arterioskleroza i ateroskleroza uporabljuju se ponekad pogrešno kao sinonimi iako se po porijeklu i patološkom značenje razlikuju.

Naziv arterioskleroza uveo je Lobstin 1833. godine kako bi označio i obuhvatio sve oblike strukturnih promjena koje se očituju otvrdnućem i zadebljanjem arterijske stjenke. Ta se skleroza po Lobstinu događa na velikim i malim, elastičnim i muskularnim arterijama i arteriolama.

Naziv ateroskleroza uveo je Marchand 1904. godine da bi opisao specifičan, ali najvažniji tip arterioskleroze, koji podrazumjeva intimalnu nakupinu proteinskih i masnih tvari u otvrdnuloj arterijskoj stjenci.

Danas je prihvaćena izmijenjena definicija Svjetske zdravstvene organizacije koja govori o aterosklerozi kao bolesti stjenke velikih, i srednje velikih mišićnih i elastičnih arterija, gdje je osnovno oštećenje aterom ili fibrolipidni plak.

 Razvoj aterosklerotičnih promjena

Aterosklerotične lezije možemo podijeliti na tri osnovna oblika: rana, uznapredovala, i komplicirana oštećenja stjenke arterije.

Razvoj ranih i uznapredovalih oštećenja traje dugo, desetljećima i prolazi najčešće asimptomatski.

Klinički se bolest ispoljava najčešće kad oštećenja postaju komplicirana.

Zato se razvoj bolesti može podijeliti i u dvije zasebne faze:

a) događanja koja dovode do nastanka aterosklerotskog plaka,

b) komplikacije aterosklerotskog plaka koje dovode do bolesti.

Komplicirano oštećenje (kalcifi kacija, ulceracija, tromboza, krvarenje) nastaje daljnjom evolucijom razvijenog aterosklerotičnog plaka i smatra se sekundarnim procesom.

Najopasnija komplikacija, tromboza, nastaje na fisuriranim i ulceriranim plakovima, a tromb se ugradi i organizira u intimalni plak, okludira lumen arterije ili embolizira mozgovne arterije kad se pokrene iz svog gnijezda ulceracije.

 

Slika.1: Aterosklerotski plak (preuzeto iz: von Kummer R, Patel S. Neuroimaging in acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1999;8:127-138.).

Postoje brojni čimbenici koji, svaki za sebe ili udruženo, utječu na razvoj ateroskleroze. Hiperlipoproteinemija, hipertenzija i pušenje smatraju se najznačajnijim faktorima rizika. Važni su također ireverzibilni faktori rizika: dob, spol, nasljedna uvjetovanost. Od ostalih faktora rizika spominju se, i dokazano su aterogeni, šećerna bolest, srčana oboljenja, alkoholizam, uzimanje oralnih kontraceptiva, fizička neaktivnost, ponavljani psihički stresovi.

Iako je ateroskleroza generalizirana bolest neke su arterije posebno sklone razvoju uznapredovalih lezija i kliničkoj manifestaciji bolesti.

Okluzivna bolest ekstrakranijskih  cerebralnih arterija aterosklerotske geneze učestalija je nešto više od one na intracerebralnim arterijama.

U otprilike 50 do 85% slučajeva, uz okluzivnu cerebrovaskularnu bolest, istodobno se javlja i insuficijencija arterijske cirkulacije za donje ekstremitete, te koronarna bolest.

Tipično i najčešće mjesto ekstrakranijske ateroskleroze je karotidna bifurkacija.

Po učestalosti slijede subklavijalne, vertebralne arterije na polazištu i duž njihova toka i truncus brahicefalikus.

Slika.2: Lokalizacija i učestalost aterosklerotičnih lezija (preuzeto iz: Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med.  2000;343:710-722.). 

KLINIČKA SLIKA I ETIOLOŠKI VIDOVI MOŽDANOG UDARA

Cerebrovaskularna bolest je prolazni ili trajni poremećaj moždane funkcije uzrokovan ishemijom, krvarenjem ili patološkim procesom u jednoj ili više moždanih arterija.

Cerebrovaskularni poremećaj - klinički znakovi :

B. Fokalni moždani poremećaj 

1.Tranzitorni ishemijski napad (TIA)

a) karotidni sliv

b) vertebrobazilarni sliv

c) oba sliva

d) nepoznata lokalizacija

e) moguća TIA 

2. Moždani udar

1) poboljšanje

2) pogoršanj

3) stabilni moždani udar

b) Vrsta moždanoga udara

1) moždano krvarenje

2) subarahnoidno krvarenje (SAH)

3) moždano krvarenje zbog arteriovenozne malformacije (AVM)

4) moždani infarkt

a) mehanizam nastanka:

1. tromboza

2. embolija 

3. hemodinamski

b) način nastanka:

1. aterotromboza

2. srčana embolija

3. lakunarni

4. drugo

c) simptomi i znaci prema lokalizaciji i arterijskoj zahvaćenosti

1. unutrašnja karotidna arterija

2. srednja moždana arterija

3. prednja moždana arterija

4. vertebrobazilarni sliv

a) vertebralna arterija

b) bazilarna arterija  

c) stražnja moždana arterija

C. Vaskularna demencija

D. Hipertenzivna encefalopatija

Slika.3: Tromboza arterije (preuzeto iz: von Kummer R, Patel S. Neuroimaging in acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1999;8:127-138.).

Tranzitorna ishemijska ataka (TIA)  kratki je fokalni poremećaj moždane funkcije uzrokovan ishemijom mozga.

Za kliničku sliku tipičan je nagli početak i blagi klinički poremećaj. Neurološki simptomi dosižu maksimum gortovo odmah po nastanku.

TIA obično traje 5 do 20 minuta ali može trajati i do 24 sata.

Kratki gubitak vida (amaurosis fugax) može trajati samo nekoliko sekundi:

od 30 do 60.

Simptome možemo podijeliti na simptome opskrbnoga područja karotidne arterije i vertebrobazilarnoga opskrbnoga područja:

Simptomi karotidnog sliva:

- istostrani gubitak vida,

- kontralateralna homonimna hemianopsija,

- kontralateralni motorički ili osjetni poremećaj ruke, noge ili lica,

- afazija,

- dizartrija,

- udruženi znaci.  

Simptomi vertebrobazilarnoga sliva:

- obostrani gubitak vida,

- vrtoglavica i/ili ataksija,

- obostrani, jednostrani ili ukriženi motorički ili osjetni ispad,

- dizartrija,

- disfagija,

- dvoslike,

- udruženi znaci.  

Motorički ispadi su obično blaže slabosti ekstremiteta, nespretnosti, ili osijećaj težine u ekstremitetima, vrlo rijetko potpune oduzetosti.

Jednostrani gubitak vida i homonimna hemianopsija znaci su TIA-e u karotidnom slivu.

Smetnje vida na oba oka znak su ishemije u vertebrobazilarnom slivu, a javljaju se kao zamagljenja i iskrivljenja slike.

Potpuni gubitak vida je vrlo rijetko se događa.

U slučajevima visokog stupnja stenoze karotidnih arterija u hipertenzivnih bolesnika nagli pad krvnog tlaka može izazvati moždanu ishemiju.

 

Slika 4: Rani stadiji područja ishemije (preuzeto iz: Kothari R, Sauerbeck L, Jauch E, et al. Patients awareness of stroke signs, symptoms, and risk factors. Stroke. 1997;28:1871-1875.).