a) Toksični učinci na središnji živčani sustav

SŽS je izrazito osjetljiv na djelovanje lokalnih anestetika. Kako razina anestetika u krvi raste, on prolazi krvnomoždanu barijeru i uzrokuje simptome SŽS-a koji su različiti, ovisno na koje moždane strukture anestetik djeluje. Djelovanje anestetika na SŽS podijeljeno je na fazu stimulacije i fazu depresije. One najčešće nisu jasno odijeljene, javljaju se istodobno ili nakon kratke faze stimulacije dominiraju simptomi depresije. Povećanje koncentracije lokalnog anestetika u krvi u rasponu od 4.5 do 7.5 µg/ml izaziva klinički jasne simptome stimulacije SŽS- a zbog stimulacije kortikalnih centara. Pacijent osjeća «da nešto nije u redu», postaje razgovorljiv i nervozan, javljaju mu se tremor ruku i nogu, euforija, zujanje u ušima, teško fokusiranje oka i dezorijentacija. Stimulacija medularnih centara dovodi do produbljenja disanja, mučnine, povraćanja, ubrzanog disanja i rada srca i povišenog krvnog tlaka. Ukoliko razina lokalnog anestetika u krvi poraste do intervala od 7.5 do 10.0 µg/ml podražuje se limbički sustav uslijed čega se javljaju toničko-klonički grčevi, slični epileptičkom napadaju. Potrošnja kisika u mozgu se znatno povećava, a kako su grčevi asinhroni s kontrakcijom respiratorne muskulature, javlja se hipoksija i cijanoza. Hipoksija izazvana konvulzijama ne mora uvijek ostaviti oštećenja u mozgu, ali može dovesti do srčanog aresta, ako se konvulzije na vrijeme ne prekinu. Nakon toničko-kloničke faze obično slijedi faza depresije koja je karakterizirana suženjem ili gubitkom svijesti. Katkada gubitku svijesti prethodi gubitak sposobnosti govora. Zbog depresije medularnih centara javljaju se simptomi sa strane kardiovaskularnog i respiratornog sustava. Pacijent ime vrtoglavicu, blijed je, osjeća nelagodu u prekordiju, krvni tlak se u početku lagano snižava uz bradikardiju ili kompenzatornu tahikardiju, a zatim pada do nemjerljivih vrijednosti što može dovesti do akutnog zatajenja srca. Disanje je u početku usporeno i plitko, a može i potpuno prestati.

Terapija se zbog ozbiljnosti stanja mora provesti što prije da se spriječe trajne posljedice što ih uzrokuje hipoksija mozga. Pacijent se polegne u horizontalan položaj i osiguraju mu se dišni putovi. Utvrdi mu se bilo i izmjeri krvni tlak. Ako su prisutne konvulzije, potrebno ih je što prije zaustaviti. Lijek izbora je diazepam (npr. «Normabel», Belupo), 10 mg, primijenjen intravenozno ili intramuskularno. Nakon primjene lijeka potrebno je pratiti disanje i rad srca pacijenta jer diazepam djeluje depresivno na rad miokarda i disanje.

Kod depresije je najbitnije uspostaviti normalno disanje i cirkulaciju. Potrebno je prekinuti stomatološki postupak, pacijenta polegnuti, ocijeniti vitalne funkcije, postaviti intravenozni put te primijeniti medikamente. Ukoliko je disanje usporeno, puls spor i mekan, a tlak snižen (u normotoničara ispod 70 mmHg) potrebno je podržati disanje 100%-tnim kisikom preko maske ili AMBU- reanimatora. Od medikamenata primjenjuje se atropin, 0.5 mg. Zatim se ordinira efedrin (Ephedrinhydrochloridum) 10-30 mg i.v. te dopamin u infuzijskoj otopini (fiziološkoj ili otopini glukoze), 10-20 µg/kg/ml. Ukoliko pacijent ne diše, puls se ne palpira, a tlak je nemjerljiv pristupa se kardiopulmonalnoj reanimaciji.

b) Toksični učinci na kardiovaskularni sustav

Mehanizam toksičnog djelovanja lokalnog anestetika na kardiovaskularni sustav u osnovi je isti kao kod poželjnih učinaka, samo je u ovom slučaju koncentracija anestetika tolika da se remeti funkcija provodnog sustava srca. Već i sama terapijska doza anestetika aplicirana intravenski smanjuje električnu podražljivost, provodljivost i kontraktibilnost srčanoga mišića. Brzo intravenski primijenjena visoka doza lokalnog anestetika može uzrokovati i atrioventrikularni blok.

Klinički se toksični učinci na srce očituju očuvanom pacijentovom sviješću, osjećajem nestajanja, koža mu je blijeda i oznojena, javljaju se omaglice, palpitacije. Razvija se hipotenzija, puls je spor i mekan, a moguće su i konvulzije kao posljedica nedovoljne perfuzije mozga. Disanje koje je do sada bilo očuvano, zbog prolongirane ishemije mozga može zatajiti. Slijedi atrioventrikularni blok (srčani arest). To je najpogibeljnija komplikacija lokalne anestezije. Klinički se srčani arest očituje prestankom srčanoga rada, nestankom bila, nemjerljivim krvnim tlakom, prestankom disanja, gubitkom svijesti i proširenjem zjenica.

Terapija toksičnih reakcija mora se provesti u što kraćem vremenu. Pacijenta se polegne u horizontalni položaj i osiguraju mu se dišni putovi. Utvrdi se bilo i izmjeri krvni tlak, postavi se intravenski put i primijeni 0.5 mg atropina. Ako nakon 2 minute nema poboljšanja stanja, i.v. se primjenjuje 0.5 mg adrenalina.

Ukoliko pacijent ne diše, a puls ili tlak su mu nemjerljivi, pristupa se kardiopulmonalnoj reanimaciji.

Isječak diplomskog rada: Ivana Anić