Najvažniji referentni horizontalni položaj mandibule prema maksili u potpuno bezubih osoba je centrična relacija.

Centrična relacija ili retrudirani šarnirski položaj je najdistalniji nenasilni položaj mandibule prema maksili iz kojeg su moguće nesmetane lateralne kretnje.

Ovaj odnos postoji pri različitim stupnjevima razdvojenosti gornje i donje čeljusti i javlja se oko terminalne šarnirske osi.

Pritom, prema suvremenom konceptu, zglobne glavice kondila artikuliraju s najtanjim artikularnim djelom  svojih zglobnih pločica u anteriorno-superiornom položaju prema stražnjoj kosini zglobne kvržice.

Proces žvakanja i gutanja započinje iz položaja centrične relacije, što znači da je za bezube pacijente centrična relacija početni funkcijski položaj.

Taj položaj ne ovisi o prisutnosti zubi i njihovom međusobnom kontaktu.

Ako su strukture temporomandibularnih zglobova zdrave, a mišićna aktivnost skladna ovaj položaj  mandibule je stabilan i ponovljiv, što je bitno jer omogućuje terapeutu određivanje horizontalne relacije, odnosno ispravnu orijentaciju modela donje čeljusti prema modelu gornje čeljusti i osi otvaranja artikulatora.

  Metoda interokluzijske registracije  

Slika 3. Walkhoffova kuglica

To je statička metoda (mandibula ne vrši funkcijske kretnje) koja se temelji na dovođenju mandibule u položaj centrične relacije i fiksiranju tog položaja pomoću zagriznih bedema na probnim bazama.

U postupku određivanja centrične relacije pacijent drži jezik na voštanoj kuglici (Walkhoffova kuglica) koja se nalazi na gornjoj probnoj bazi u razini drugih molara i polako zatvara usta (Slika 3.).

Pri tome se zatvaranje odvija u položaju centrične relacije.

Obično pacijent teško sam dovodi mandibulu u položaj centrične relacije pa mu pri tome pomaže terapeut koji, stojeći iza pacijenta, dlan lijeve ruke postavi na lice pacijenta, palac i kažiprst postavlja između okluzijskih površina gornjeg i donjeg bedema. Kažiprst i palac desne ruke postavi na vršak pacijentove brade.

Takav položaj ruke stomatologa za vrijeme registracije omogućuje kontrolu položaja probnih baza na ležištu i kontrolu anteroposteriorne kretnje za vrijeme vođenja mandibule (Slika 4.).

Vođenje mora biti lagano i bez pritiska.

Registracija se izvodi što je moguće bliže već određenom položaju vertikalne dimenzije, bez dodira gornjeg i donjeg nagriznog bedema i bez pritiska.

Pritisak bi doveo do pomicanja probnih baza na ležištu  kao i skretanja mandibule izvan položaja centrične relacije, što bi rezultiralo nepreciznom registracijom međučeljusnih odnosa.

  Slika 4. Dovođenje mandibule u položaj centrične relacije

Za fiksiranje nagriznih bedema položaju centrične relacije koristi se sadra, paste na bazi cinkoksida i eugenola, vosak, aluminijski vosak, termoplastični kompozicijski materijali ili hladno polimezirajući akrilati.

U samom postupku se na gornjem i donjem bedemu, u području premolara i molara, na obje strane naprave po dva ureza u obliku slova V, koji služe kao ključ za registraciju.

Između tih ureza odstrani se vosak u debljini dva milimetra, čime je osiguran prostor debljini materijala za fiksaciju.

Okluzijska površina gornjeg bedema premaže se vazelinom tako da se materijal za fiksaciju zalijepi samo za donji bedem.

Zatim se određeni materijal propisno pripremi i nanese na donji voštani bedem te se pristupa gore navedenom postupku određivanja horizontalne relacije (Slika 5.)

Slika 5. Probne baze spojene pastom na bazi cinkoksida i eugenola.

 Pri određivanju centrične relacije možemo se koristiti i aktom gutanja.

Naime, u završnoj fazi gutanja mandibula se obično nalazi u tom položaju, ali gutanje je moguće i kada se mandibula ne nalazi u položaju centrične relacije što čini ovu metodu dosta kontroverznom i zahtijeva da se nadopuni drugim metodama.

Kontrola točnosti centrične relacije može se provesti obostranom palpacijom temporalnih mišića.

Ta se kontrola temelji na činjenici da je kontrakcija temporalnih mišića najjača u centralnoj okluziji.

Ako se kontrakcija ne palpira ili je slaba, znači da pacijent nije zatvorio usta u pravilnom horizontalnom odnosu.

Ova metoda je veoma siguran indikator za pravilan funkcionalni položaj mandibule.

Metode grafičke registracije

Metode grafičke registracije koriste funkcijske kretnje mandibule za registraciju točnog horizontalnog međučeljusnog odnosa.

Za vrijeme lateralne i protruzijske kretnje mandibule incizalna točka (protetska simfiza)  u horizontalnoj ravnini opisuje romboid, odnosno gotski luk pa se ta metoda naziva registracija gotskog luka (Slika 7).

Vrh gotskog luka predstavlja točku u kojoj se sijeku linije koje predstavljaju registrat lijeve i desne lateralne kretnje.

Kada se oba kondila nalaze u najdistalnijem, nenasilnom položaju, kolčić za registraciju nalazi se na vrhu gotskog luka odnosno u točki koja predstavlja centričnu relaciju  (Slika 6.).

Slika 6. Grafička registracija gotskim lukom

Registracija gotskog luka može se provesti intraoralnom i ekstraoralnom metodom, ovisno o tome gdje je smještena aparatura za registraciju.

Obje metode grafički prikazuju kretnje mandibule u horizontalnoj ravnini pomoću kolčića pričvršćenog na jednoj probnoj bazi i pločice premazane grafitom ili voskom smještene na drugoj bazi (Slika 7.).

Ekstraoralnu metodu uveo je Gysi 1908. godine.

Kod te metode kolčić se pričvrsti za gornji bedem, a pločica za donji bedem ekstraoralno, na kojoj se ispisuju kretnje mandibule.

Intraoralnu metodu opisao je McGrane 1944. godine.

Kod te metode kolčić se pričvršćuje na donju bazu, a pločica za registraciju na gornju bazu intraoralno.

Tu metodu je modificirao Albert Gerber, smjestvši potporni kolčić centralno na gornju probnu bazu.

Ona se zasniva na tome da lijevi i desni kondil, zajedno s centralno smještenim kolčićem, predstavljaju dobar oslonac za mandibulu te se nastale sile jednakomjerno prenose na meka tkiva ležišta i čeljust.

Slika 7. Potporni kolčić opisuje gotski luk na registracijskoj pločici

Osim precizne registracije centralnog položaja mandibule, analiza grafičkog prikaza graničnih kretnji mandibule u horizontalnoj ravnini daje nam podatke i o funkciji temporomandibularnih zglobova.

Naime, nepravilan crtež krakova gotskog luka, njihova različita dužina te različiti kutevi  koje krakovi zatvaraju s medijalnom ravninom ukazuju nam na prisutnost smetnji unutar jednog ili oba zgloba.

Ova metoda, iako najpreciznija, zbog složenosti samog postupka te kompliciranog izvođenja, nije zaživjela u praksi.

Početni i završni položaj kretnji donje čeljusti je obično položaj maksimalne interkuspidacije u kojem je prostorna orijentacija donje čeljusti prema kraniju i dosljedno tome položaj kondila u njihovim zglobnim jamicama određen okluzijskim poklapanjem (intermeshing) gornjih i donjih zuba.

Promjene položaja zuba kao i idiopatska ili jatrogena modifikacija oblika okludirajućih površina može dovesti do promjena intermaksilarnog odnosa i posljedično do pomaka kondila.

Kada se to dogodi, kliničar u polju dijagnoze i liječenja funkcijskih poremećaja žvačnog sustava suočava se s odlukom da li sačuvati čeljusne odnose diktirane interkuspidacijom ili ih ispraviti preorijentiranjem donje čeljusti prema kraniju. Svaki tip dijagnostičkog i terapijskog postupka krivog postava mandibule pretpostavlja da odabrani referentni položaj može biti precizno i ponovljivo registriran i da će zglobne strukture biti fiziološki opterećene (tj. u centričnom ili adaptiranom kondilnom položaju).

Sa zubima u maksimalnoj okluziji kondili mogu biti pomaknuti u bilo kojem smjeru od svog neutralnog centričnog položaja.

Iz tog aspekta, vrijedno je pojasniti da li su kondili u adaptiranom ili patološkom položaju u ovoj maksimalnoj okluziji.

Ako se kondili nalaze u patološkom položaju, to može dovesti do pojave temporomandibularnih disfunkcija.

U tom slučaju moramo uskladiti okluziju s adaptiranim kondilnim položajem.

Cilj te terapije je da se uspostave stabilni kontaktni odnosi zuba u centralnom položaju mandibule.

Određivanje centrične relacije.

Lociranje centrične relacije može ponekad biti teško.

Da bi se mandibula dovela u ovaj položaj, moramo biti svjesni da neuromuskularni kontrolni sustav upravlja svim kretnjama.

Pod funkcijskim konceptom se podrazumijeva da neuromuskularni sustav djeluje na protektivan način kada su zubi ugroženi štetnim kontaktima.

U nekim okolnostima kada zatvaranjem mandibule u centričnoj relaciji dođe do pojedinačnog zubnog kontakta na kosinama kvržica, neuromuskularni kontrolni sustav to zamjećuje kao potencijalno štetan kontakt za taj zub.

Prema tome, pri pozicioniranju mandibule mora se uzeti u obzir da se pokušava »uvjeriti« neuromuskularni sustav da se šteta neće dogoditi.

U pokušavanju lociranja centrične relacije bitno je da je pacijent opušten.

To se može postići tako da se pacijent udobno nasloni u stomatološkoj stolici. Dobar izbor riječi i kontrola glasa također može pomoći.

Dawson  je opisao djelotvornu tehniku za vođenje mandibule u centričnu relaciju. Počinje s pacijentom koji je u gotovo ležećem položaju i brade podignute prema gore.

Podizanjem brade prema gore postavlja glavu u bolji položaj da bi se namjestili kondili što bliže centričnoj relaciji.

Kliničar sjedi iza pacijenta i često obuhvaća pacijentovu glavu između podlaktica na jednoj strani i sredine rebara na drugoj strani.

Četiri prsta sa svake strane ruke postavljaju se na donji rub mandibule. 

Važno je da su prsti postavljeni na kost, a ne na meka tkiva vrata.

Potom se oba palca postavljaju preko simfize na bradi tako da se međusobno dodiruju (Slika 8.).

Kada su ruke u ovom položaju, mandibula se vodi blagom silom usmjerenom prema gore, dok u isto vrijeme palčevi vrše pritisak na bradi prema dolje i natrag. Ukupna sila na mandibuli usmjerena je tako da se kondili namještaju u svoj najsuperoanteriorniji položaj priljubljen prema stražnjim kosinama zglobnih kvržica.

Čvrsta ali popustljiva sila potrebna je za vođenje mandibule tako da se ne izazovu protektivni refleksi.

 

Slika 8. Dawsonov zahvat.

Mandibula se pozicionira u laganom luku zatvaranja tako da slobodno rotira oko mišićnoskeletnog stabilnog (CR) položaja.

Ovaj luk zatvaranja sastoji se od kratkih kretnji od 2 do 4 mm.

Jednom kada se mandibula zarotira oko položaja CR, primjeni se čvrsta sila preko prstiju kako bi se kondili namjestili u svom najsuperoanteriornijem položaju.

U ovom položaju kompleks kondil-diskus je u pravilnom odnosu za prihvaćanje sila.

Kada postoji ovakav odnos, vođenje mandibule do CR ne stvara bol.

Ako se javlja bol pri vođenju, vjerojatno postoji intrakapsularni poremećaj ili rezistencija mastikatornih mišića kao posljedica preranog kontakta u predjelu stražnjih zuba prilikom vođenja mandibule.

Eliminacija tog kontakta postiže se minimalnim podizanjem zagriza pomoću nagrizne ploče od autopolimerizirajućeg akrilata, koja se adaptira u predjelu prednjih zuba  (Lucia jig).

  Slika 9. Lucia jig

Slika 10. Lucia jig u ustima    

Izrada prednje nagrizne ploče je jednostavna.

Zamiješa se autopolimerizirajući akrilat te adaptira preko palatinalnih ploha i incizalnih rubova centralnih inciziva.

Zatim se mandibula lagano vodi u centralni položaj dok incizalni bridovi ne dodirnu još mekani akrilat.

Važno je da pritom bočni zubi ostanu izvan kontakta.

Kada se akrilat polimerizira pločica se skine i obradi.

Nakon izrade, pacijent klizi prednjim donjim zubima po nagriznoj ploči naprijed-natrag (Slika 9 i 10).

Uz malu pomoć terapeuta aktivnost mišića će biti reprogramirana, što će omogućiti da pri vođenju u centralni položaj kondili zauzmu najviši anteriorni položaj u zglobnim jamicama.

Prednja nagrizna ploča se koristi i za fiksaciju mandibule u centralnom položaju.

Druga metoda pronalaženja mišićnoskeletnog stabilnog (CR) položaja je uporaba samih mišića u namještanju kondila.

Ovo se može postići mjernim listićima (leaf gauge).

Koncept mjernog listića zasniva se na postavljanju listića između prednjih zubi tako da su stražnji zubi lagano izvan   kontakta.

Sila   vođenja   postignuta   kontrakcijom  mišića zatvarača namješta kondile u superoanteriorni položaj unutar zglobne jamice.

Prednji stop od mjernih listića djeluje kao oslonac koji omogućuje kondilima da se okreću oko mišićnoskeletnog stabilnog položaja u jamicama (Slika 11.).

Mjerni listić mora se oprezno koristiti tako da kondil ne skrene od CR.

Ako je mjerni listić prerigidan, stražnja kosina može omogućiti skretanje mandibule posteriorno kad se kontrahiraju zatvarači.

Druga pogreška može nastati ako pacijent pokuša zagristi na mjerni listić u lagano prednjem položaju, kao kod odgrizanja sendviča, što će dovesti do protruzije mandibule iz položaja CR.

Slika 11. Mjerni listići (leaf gauge)

Za efektivnu uporabu mjernog listića pacijent mora stisnuti stražnje zube umjerenom silom.

Dovoljno listića se postavlja između prednjih zubi da bi se lagano razdvojili stražnji zubi.

Pacijent je instruiran da zatvara čeljusti pokušavajući koristiti samo temporalne mišiće izbjegavajući jaku kontrakciju masetera.

Na početku je ovo težak zahtjev, ali postavljanjem prstiju preko ovih mišića pacijenta ispitivač može kontrolirati njihovu kontrakciju.

Na taj način, pacijenti brzo nauče kako samo kontrahirati temporalise što će umanjiti protruzijske sile.

Jednom kada se to svlada, listići se uklanjaju jedan po jedan dok se postigne zubni kontakt.

Prvi zubni kontakt je početni kontakt u CR. 

Uloga CR u izradi nagriznih udlaga (okluzalna terapija)

Prvi korak u izradi nagriznih udlaga je izbor optimalnog, referentnog ili terapeutskog položaja mandibule.

Izbor referentnog položaja mandibule pri okluzalnoj terapiji je vrlo važan postupak jer determinira izbor odgovarajućeg koncepta okluzije.

Ovisno o prirodi poremećaja, osnovni ciljevi izrade udlage mogu biti:

5. uspostavljanje normalnih kretnji u TM zglobovima.

Ukoliko je postojeći kontaktni odnos zuba uzrok nestabilnosti TM zglobova i hiperaktivnosti žvačnih mišića praćenih bolnim senzacijama, terapeutski položaj mandibule treba biti onaj koji osigurava optimalan položaj kondila u zglobnim jamicama i ortopedsku stabilnost TM zglobova.

Taj se položaj kondila može održati samo ako je u skladu sa stabilnom okluzijom, odnosno kada su kondili u fiziološki stabilnom položaju zubi trebaju ostvarivati najveći broj okluzalnih kontakata.

Zato se on osigurava izradom nagriznih udlaga  (Slika 12.)

Ovakvi odnosi osiguravaju pravilnu distribuciju opterećenja na zglobna tkiva, relaksaciju zglobnih tkiva i žvačnih mišića te efikasnu funkciju svih struktura orofacijalnog sustava uz minimalno naprezanje.

Iz ovih se razloga centralni položaj mandibule (CR) uzima kao terapeutski ili referentni u toku okluzalne terapije nagriznim udlagama.

Izvor: isječak dipl.rada Petar Bago