Najčešći uzrok pseudobulbarne pareze je cerebrovaskularni inzult (moždani udar). Cerebrovaskularnim inzultom označujemo akutni ili subakutni nastanak simptoma uzrokovanih lokaliziranim poremećajem arterijske cirkulacije mozga.

Multipli lakunarni infarkti koji nastaju kao posljedica moždane mikroangiopatije, a zahvaćaju kortikospinalni i kortikobulbarni put, najčešći su uzrok pseudobulbarne pareze.

Kod bolesnika koji je u prošlosti imao klinički nedijagnosticiranu krvožilnu leziju, koja je oštetila niti piramidnog puta jedne strane ne mora doći do smetnji u govoru i gutanju.

Ako se ošteti i drugi piramidni put na razini mosta, srednjeg mozga ili unutrašnje kapsule dolazi do disfagije, disfonije, anartrije ili disartrije, uz parezu jezika i mišićja lica.

Maseterov refleks je pojačan.

Zbog pareze mekog nepca govor dobiva nazalan prizvuk. Smetnje gutanja u početku mogu biti vrlo blage.

Zbog smetnji gutanja dolazi do nakupljanja sline u ustima.

Mimika je siromašna.

Bolest se može javiti naglo, kroz par sati, ali ponekad neurološki deficit nastaje relativno polako, kroz dva do tri dana.

Rani tijek bolesti nije moguće predvidjeti sa sigurnošću.

Stanje bolesnika se može naglo pogoršati, a isto tako pogoršanje može biti privremeno i trajati samo par dana.

Dolazi do pareze mišića i s vremenom se razvija spastičnost.

Obzirom da takvi bolesnici imaju potrebe za stomatološkim zahvatima, a imaju poteškoće s otvaranjem usta i teže su pokretni neophodno je važno da stomatolog zna prepoznati probleme i suočiti se s njima.

  Bulbarnu parezu opisuje slabost nižih kranijalnih živaca i može biti izazvana brojnim bolestima (moždani udar, upalne bolesti).

U pseudobulbarnoj parezi postoji bilateralna kortikobulbarna bolest

(primarni problem je u voljnoj kontroli). 

Dijagnostika počinje anamnezom, općim fizikalnim i neurološkim pregledom.

U dijagnostici koristimo:

CT mozga - moždani infarkt se prikazuje područjem smanjene gustoće tkiva u opskrbnom području jedne ili više arterija.

Poznavanje krvožilnih područja i u projekciji pojedinih presjeka kompjutoriziranog tomograma, omogućuje razlikovanje vaskularnih oštećenja od drugih uzroka, na primjer upalno-demijelinizacijskih oštećenja ili posljedica moždane traume.

Slika 1:  MR - akutna ishemija  (uzrok psudobulbarne pareze),

(preuzeto iz: Barboriak DP, Provenzale JM. MR arteriography of intracranial circulation.AJR Am J Roentgenol. 1998;171:1469-1478.

 Lumbalnu punkciju - pregled lumbalnog likvora iznimno je važan ako CT nije dostupan.

Pomoću lumbalne punkcije  može se brzo i jednostavno razlikovati hemoragijski od ishemijskog moždanog udara.

Rizik komplikacija cerebralnih angiografija, posebno u bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom, viši je nego u ostalih bolesti i tu činjenicu treba uvijek imati na umu.

Pretraga prikazuje krvne žile ekstrakranijskog i intrakranijskog dijela te je važna za otkrivanje onih patoloških promjena koje se mogu liječiti operativnim zahvatom ili intervencijskim postupcima.

Cerebralna angiografija izvodi se najčešće kroz femoralnu arteriju, a kada to nije moguće primjenjuje se transaksilarna kateterska cerebralna angiografija.

     Slika 2: Angiografija - faktor rizika moždanog udara-stenoza (preuzeto iz: Velthuis BK, Van Leeuwen MS, Witkamp TD, Ramos LM, Van Der Sprenkel JW , Rinkel GJ. Computerized tomography angiography in patients with subarachnoid hemorrage:from aneurysm detection to treatment without conventional angiography. J Neurosurg. 1999;91:761-767.).

  Uvođenjem doppler sonografije u dijagnostiku poremećaja moždanog krvotoka, šezdesetih godina ovog stoljeća, došlo je do preokreta u dijagnostici, a onda i u pristupu liječenju cerebrovaskularne bolesti.

  U nešto više od četvrt stoljeća, doppler sonografija se pokazala  nezamjenjivom u ocjeni funkcionalnih hemodinamskih poremećaja.

Zahvaljujući poglavito napretku medicinske tehnologije svjedoci smo brzog razvoja i širenja te neinvazivne metode čije su mogućnosti još donedavno bile gotovo nezamislive.

Bilo bi nepravedno pisati o doppler sonografiji a ne spomenuti Cristiana Dopplera, austrijskog fizičara rođenog u Salzburgu 1803.

On je u Pragu 1842. opisao načelo promjene frekvencije između dva tijela koja se kreću. Doppler je svoja istraživanja vršio na svjetlosnim valovima, no kasnije se to načelo, koje je po njemu dobilo ime, primjenjuje i za druge vrste valova.

Dijagnostika bolesti krvnih žila ultrazvukom temelji se prije svega na primjeni Dopplerova principa koji se po potrebi kombinira i s ultrazvučnim B-prikazom.

Dopplerov efekt sastoji se u promjeni (pomaku) primljenih frekvencija između dva tijela koja se kreću. Približavaju li se jedan drugome primljena se frekvencija povećava, a ako se udaljavaju primljena se frekvencija smanjuje.

Kao izvor valova služi piezoelektrični kristal, koji titrajući emitira ultrazvučni val poznate frekvencije.

Taj se val odbija od crvenih krvnih zrnaca koja određenom brzinom teku kroz krvnu žilu, a također i od stijenki žile.

Što je žila uža, brzina gibanja crvenih krvnih zrnaca je veća, jer u jedinici vremena ista količina krvi mora proteći kroz suženi lumen.

Temeljem promjene frekvencije između emitiranog i odbijenog ultrazvučnog vala izračunava se brzina strujanja krvi, te služi kao pokazatelj stanja krvne žile.

U doppler dijagnostici  primjenjuju se dvije vrste ultrazvučnih valova: doppler s kontinuiranim ultrazvučnim valom (CW) i doppler s pulsirajućim ultrazvučnim valom (PW).

U kontinuiranom valu ultrazvučni signal daje sve informacije o svim brzinama profila toka strujanja, dok pulsirajući val ne pretražuje cijeli promjer krvne žile već vrlo uske uzorke s točno određenog mjesta što omogućuje  točnije informacije o brzini strujanja krvi.

Ekstrakranijski dio karotidne cirkulacije lako je dopstupan doppler ispitivanju za razliku od ekstrakranijskog dijela vertebralne cirkulacije koja je zbog svog anatomskog položaja i toka znatno kompliciranija za neinvazivnu analizu.      U posljednje se vrijeme, s obzirom na mogućnost kombinacije s transkranijskim dopplerom koji ispituje intrakranijski dio vertebralnih arterija i bazilarnu arteriju, te color dupleks sustave kojima je omogućeno ispitivanje vertebralnih arterija u odsječcima između kralješaka ta razlika smanjuje.

Duplex-scanner i color Doppler-imaging sustav

Duplex- scanner se osniva na načelu kombinacije dvodimenzijalnog prikaza vaskularne anatomije na ekranu uređaja u živom vremenu (real time) i spektralne analize brzine strujanja krvi na temelju odbijenog doppler-signala.

Metoda daje mnoge anatomske i fiziološke informacije.

Njezina je osobitost, u odnosu na druge neinvazivne metode, mogućnost prikaza u živom vremenu promjena na unutrašnjoj stijenci arterije, tj. plakova različitog sustava, a isto tako promatranje pulsacijskih karakteristika.

Njome se mogu ocijeniti hemodinamske značajke strujanja krvi na određenom mjestu, te utvrditi stupanj suženja lumena.

Načelo duplex-scannera prvi je opisao Barber sa suradnicima 1974. Klinički je primjenjen 1980. te je spajao ultrazvučni B-prikaz morfologije karotidne bifurkacije i pulsirajući doppler za hemodinamsku evaluaciju.

Sada su uređaji kompjutorizirani te se podaci digitalno obrađuju u živom vremenu.

Color doppler-imaging sustavi ili CDFI (color doppler flow imaging) 

 je tehnološki još savršeniji sistem koji kombinira B-prikaz s višeslojnim pulsirajućim dopplerom u kojem su pomaci frekvencija kodirani bojom.

Raznim bojama su kodirani brzina i smjer strujanja krvi.

Nijansu i intenzitet boje određuje smjer i veličina dopplerova pomaka.

Sama krv služi kao kontrast i moguće je u živom vremenu na ekranu pratiti obojenu sliku protoka krvi unutar dvodimenzijskog B-prikaza.

Specifičnosti  color sustava su da: -olakšava identifikaciju karotidne bifurkacije i njezinih grana, naročito pri postojanju vaskularnih anomalija i promjena, -skraćuje vrijeme pretrage jer nema više potrebe za mnogobrojnim ponavljanjem dopplerske hemodinamske identifikacije žile, -omogućuje izravnu vizualizaciju površine između krvi i stijenke kao i identifikaciju neovaskularizacije i mogućeg krvarenja u plak.

Glavna dijagnostička mogućnost duplex-scanera je prikaz plakova koji zadebljavaju stijenku i obliteriraju lucentnu zonu između intimalne refleksije i adventicije.

Mogućnosti ove metode vrednuju se u odnosu s patohistološkim a ne angiografskim nalazima.

Naime, mogućnost da se previdi plak ili da se nedovoljno točno interpretira njegov opseg ili ulceracija postoji uglavnom tamo gdje se vrlo teško može prikazati bifurkacija u poprečnom presjeku.

Plakovi su glavno područje za iskazivanje vizualnih mogućnosti duplex-metode.

Aterosklerotski proces najprije dovodi do zadebljanja intime.

Napredovanje aterosklerotskog procesa manifestira se odlaganjem kolagena, lipida i kalcija u postojeće lezije intime.

Tako u kalcificiranom fibroznom plaku mogu postojati razni stupnjevi nekroze, tromboze i ulceracije.

Može doći do krvarenja subintimalno, te naglog pogoršanja stupnja suženja lumena.

Glavna opasnost plakova jest stvaranje trombotičnih naslaga na ogoljelim ili ulceriranim površinama plaka a krvna ih struja može ponijeti distalno, te postaju embolus za distalni dio cirkulacije, posebno male intrakranijske ogranke.

     Sužavanje krvnih žila može uzrokovati prolazne ili trajne promjene moždane funkcije. Prolazne smetnje nazivaju se TRANZITORNA ISHEMIJSKA ATAKA (TIA), a prolazne smetnje vida AMAUROSIS FUGAX.

Ako je neurološki ispad i dalje prisutan, znači da je došlo do trajnog oštećenja moždane funkcije, što se naziva MOŽDANI UDAR.

To su oni koje nazivamo meki ili mješoviti, a većim dijelom se sastoje od masnoća ili zona krvarenja.

Ako je riječ o blagom ili umjerenom suženju krvnih žila, promjene se samo prate uz regulaciju čimbenika rizika.

Ako je posrijedi znatnije suženje krvnih žila, postoji rizik za nastanak novog i težeg oblika moždanog udara, pa treba kirurški odstraniti plak, nakon čega se stanje jednostavno prati pomoću color dopplera.

Posebne pripreme prije pregleda nisu potrebne.

Pretraga sama po sebi nije štetna po bolesnika, nema zračenja ni uboda pa se bez opasnosti mogu pregledavati i djeca.

Kada ultrazvučna zraka prolazi kroz kost ili se ispituju veće dubine, otežan je pregled ultrazvukom.

Taj se problem rješava uporabom transkranijskog dopplera ili TCD-a, pomoću kojeg se ocjenjuje cirkulacija u krvnim žilama glave uporabom sondi nižih frekvencija i jače prodornosti ultrazvuka.

Na temelju dobivenih brzina i smjera cirkulacije, a ovisno o određenim dubinama ispitivanja, može se zaključiti je li cirkulacija u glavi uredna ili poremećena.

Ako je poremećena, analizira se u skladu s nalazom na krvnim žilama vrata, kada se može procijeniti je li riječ o suženju krvnih žila u glavi, ili pak o preraspodijeli  cirkulacije u slučaju kada su žile na vratu znatno sužene ili je potpuno prekinuta cirkulacija.

Kako bi se objasnio nalaz TCD-a, kod nekih bolesnika treba učiniti obojeni doppler krvnih žila u glavi, tj. transkranijsku colorom kodiranu dopplersku sonografiju ili TCCS.

Pritom se protok krvi kroz žile boji colorom, ovisno o brzini cirkulacije u ispitivanim žilama.

Ni ti pregledi nisu bolni, a ni opasni za zdravlje ispitanika. Pretraga ovisi o težini prikaza, tj. složenosti nalaza.

U slučaju da ispitanik ima jako debele kosti glave, pretraga se ne može obaviti, jer se ultrazvučna zraka u potpunosti reflektira, pa se ne uspiju registrirati krvne žile.

Klinički, najveća prednost primjene TCD-a je u brzom otkrivanju i screeningu bolesnika s akutnim moždanim vaskularnim zbivanjima.

Glavna dijagnostička područja TCD-a su: -otkrivanje intrakranijskih stenoza i okluzija, -hemodinamska evaluacija tandemskih lezija, -evaluacija kolateralnog kapaciteta, -procjena i monitoriranje vazospazma, -dijagnostika arteriovenskih malformacija, -intraoperativno monitoriranje i monitoriranje u jedinicama intenzivne skrbi, -komplementarna evaluacija moždane smrti, -klasifikacija cerebrovaskularnog inzulta, -rano otkrivanje i sprečavanje moždanog udara.  

Istraživači različitih disciplina koriste se ovom tehnikom ponajprije zato što dozvoljava često i detaljno ispitivanje intrakranijske cirkulacije.

Prognoza za svakog pojedinog bolesnika moći će se osnivati na duplex scanneru, odnosno angiografskoj procjeni stupnja karotidne stenoze i na informaciji dobivenoj TCD-om o moždanoj kolateralnoj cirkulaciji i moždanoj reaktivnosti, odnosno cerebrovaskularnoj rezervi.

Na taj način poboljšat će se procjena pravog trenutka i olakšati donošenje odluke o možebitnom operativnom zahvatu.

Neinvazivna procjena ekstrakranijske i intrakranijske cirkulacije omogućena je kombiniranom primjenom duplex scannera i TCD-a koji daju funkcionalne podatke u živom vremenu.
       U budućnosti će ispitivanja stanja moždane cirkulacije upotrebom integralnog pristupa procjene intrakranijske i ekstrakranijske cirkulacije dati podatke neprocijenjive vrijednosti o fiziološkim i patofiziološkim promjenama moždane cirkulacije koje se pojavljuju u zdravih ljudi starenjem kao i u bolesti.